Aanmelden - Energiebank Regio Arnhem

» Hulpverleners » Aanmelden

Aanmeldformulier Huishouden

"*" geeft vereiste velden aan

Aanhef

De heer

Mevrouw

Bewoner(s)

Naam*

Voornamen Tussenvoegsel Achternaam

Adresgegevens*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Telefoonnummer*

E-mailadres

Wijk (als je in Arnhem woont); anders nvt

Geef aan in welke wijk in Arnhem je woont.

Al een coachingtraject gevolgd

Geef aan of je jezelf al eens hebt aangemeld via dit formulier

Soort woning

Heb je een Gelrepas?*

Ik meld me aan voor*

Een energiecoach , die (1) op bezoek komt om samen met mij te bekijken hoe ik energie kan besparen; (2) die smaden met mij gaat bekijken of ik een nieuw energiecontract kan afsluiten; (3) beide opties. (Leg je JAARREKENING en ENERGIECONTRACT al vast klaar).

Waarom wil je hulp van de energiebank?*